Remplir ma fiche d'inscription

Comment souhaitez vous remplir votre fiche d'inscription ?

Vous pouvez pré-remplir votre fiche d'inscription grâce au formulaire ci-dessous, l'imprimer et la retourner signée lors de votre premier cours de l'année. Le Club Ecole Molitor ne conserve aucune donnée de ce formulaire, il est donc impératif de remettre la fiche d'inscription remplie et signée. Vous pouvez utiliser le QR Code de votre licence FFESSM pour récupérer une partie de vos informations automatiquement, vous pourrez les modifier si nécessaire

Scan de votre licence FFESSM

Votre licence FFESSM peut servir à initialiser votre fiche d'inscription. Il est possible que certains diplômes soient mal reconnus automatiquement, veillez donc à vérifier vos diplômes à l'étape suivante.

Etape 1 : Vos coordonnées

L'inscription des mineurs nécessitent une autorisation parentale, merci de remplir les informations complémentaires si dessous

Etape 2: Personne à prévenir en cas d'accident

Etape 3: Votre niveau de plongée

Dernière étape : Vérification et gestion de vos données

Vos informations

Nom : {{dto.civility}} {{dto.lastName}} {{dto.firstName}} - Nom de naissance : {{dto.birthName}} Date et lieu de naissance : {{dto.dateOfBirth}} à {{dto.placeOfBirth}} ({{dto.departmentOfBirth}}) Adresse : {{dto.contact.address }} - {{dto.contact.zipCode}} {{dto.contact.city}} Email : {{dto.contact.email}} Téléphone : Domicile : {{dto.contact.homePhone}} Mobile : {{dto.contact.mobilePhone}}

Représentant légal

Nom : {{dto.parentalContact.lastName}} {{dto.parentalContact.firstName}} Représentant en qualité de : {{dto.parentalContact.parentalLink}} Adresse : {{dto.parentalContact.contact.address }} - {{dto.parentalContact.contact.zipCode}} {{dto.parentalContact.contact.city}} Téléphone mobile : {{dto.parentalContact.contact.mobilePhone}} Téléphone fixe / professionel : {{dto.parentalContact.contact.homePhone}}

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom : {{dto.emergencyContact.civility}} {{dto.emergencyContact.lastName}} {{dto.emergencyContact.firstName}} Adresse : {{dto.emergencyContact.contact.address }} - {{dto.emergencyContact.contact.zipCode}} {{dto.emergencyContact.contact.city}} Téléphone : {{dto.emergencyContact.contact.mobilePhone}}

Mon niveau de plongée

Je suis débutant Numéro de licence : {{dto.licenceNumber}} - Numéro d'assurance : {{dto.insuranceNumber}} Niveau plongeur FFESSM : AucunNiveau {{dto.diverLevel}}, RIFAP, Nitrox, Moniteur, Moniteur fédéral Niveau apnéiste piscine FFESSM : AucunPass'apnéiste (ex-A1), Apnéiste (ex-A2), Confirmé (ex-A3), RIFAA, IE1 Niveau apnéiste en milieu naturel FFESSM : AucunPass'plongeur libre (ex-A1), Apnéiste en eau libre (ex-A2), Confirmé eau libre (ex-A3), Expert eau libre (ex-A4), IE2 PADI : AucunScuba diver, Open Water, Advanced, Dive master, Rescue

Vos données

La protection des données personnelles est régie par le règlement général sur la protection des données (RGPD) depuis le 25 mai 2018. Le Club Ecole Molitor s'engage, conformément à la nouvelle réglementation, à garantir la sécurité et la confidentialité de vos données personnelles et vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification, d'effacement, d'opposition au traitement de vos données personnelles en adressant un message à : pierre-louis.carron@9online.fr